Freitag, 4. Oktober 2019
Gesundheitswirtschaft: Wohlbefinden als Wachstumsmotor?
Was ist eigentlich Gesundheitswirtschaft ? Was wird dort hergestellt? Wer bestimmt das Angebot? Wer erwartet welche Rendite? Wie hängen Gesundheit, Krankheit und Wertschöpfung zusammen? Innerhalb der VHS-Grenzlandgrün-Reihe „Nachhaltigkeit – Macht - Sinn“ stellten der Schwalmtaler Arzt und Psychotherapeut Herbert Hochheimer und der Gesundheitsbetriebswirt Udo Schulz am 25. September 2019 im Vorster „Mittendrin“ ihre Thesen zur betriebswirtschaftlichen Ausrichtung des Gesundheitswesens zur Diskussion. An dem lebhaften Abend ging es um Fluch und Segen der Digitalisierung, um angedichtete Krankheiten und um Vorformen des Kannibalismus.
Marktradikale Gesundheitskonzepte
Wie in kaum einem anderen Gesellschaftsbereich bündeln sich im Gesundheitswesen medizinische, kulturelle, psychologische, ethische, soziale, ökologische und ökonomische Fragen. Dennoch geht der Blick aufs Ganze allmählich verloren. Eine Ursache: der seit Mitte der 1980er Jahre von marktradikalen und wirkungsmächtigen Ökonomen forcierte Wandel vom Gesundheitswesen zu einer Gesundheitswirtschaft. Denn – so das einfache Modell – der Bedarf an medizinischen Leistungen ergäbe sich nicht aus staatlichen Plänen, sondern aus den Individualpräferenzen der Bevölkerung. Wie in jedem anderen Markt kann auch diese Nachfrage durch Mode-Angebote, Krankheitserfindungen, Framing, Nudging und andere Formen der Bedarfsweckung stimuliert und gesteuert werden. Und wie jeder andere Markt hinterlässt auch der Gesundheitsmarkt Verlierer. Pflegebedürftige und Alte werden gettoisiert. Zuwendung wird durch Apparate ersetzt. Nicht der Mensch mit allen seinen Stärken und Schwächen ist das Maß aller Dinge. Es geht häufig um angeblich gesund machende Produkte und Dienstleistungen und selten um krank machende Verhältnisse. Für die Produkte der Gesundheitswirtschaft zählen die menschlichen Ressourcen, die ökonomisch verwertbar sind.
BGM – mehr als Rückenschule und Ernährungskurse
Udo Schulz war Sozialversicherungsangestellter und berät heute als selbständiger Gesundheitsbetriebswirt Unternehmen in den Bereichen des Betrieblichen Gesundheits-, Fehlzeiten- und Eingliederungsmanagements. Dass seine Tätigkeit sich betriebs- und volkswirtschaftlich rechnet, steht für ihn außer Zweifel: „Unternehmen im Kreis Viersen können mit der Einführung von Betrieblichem Gesundheitsmanagement (BGM) rund 50 Millionen Euro an volkswirtschaftlichen Produktionsausfällen vermeiden. Jeder in BGM investierte Euro spart zwischen einem und zehn Euro und hat somit einen positiven Return on Investment.“
Rund 15,2 Tage sei der durchschnittliche Arbeitnehmer arbeitsunfähig. Das wären allein im Kreis Viersen über 1,7 Millionen Arbeitsunfähigkeitstage und ein geschätzter Ausfall an Bruttowertschöpfung in Höhe von bis zu 339 Millionen Euro. Jeder Krankheitstag weniger sei gut für den Betrieb. Die Initiative für Gesundheit und Arbeit hat im IGA-Report 28 festgestellt, dass die Gesundheitsförderungsprogramme die Fehlzeitenraten der Beschäftigten um durchschnittlich 26% reduzieren können.
 | Handlungsfelder BGM Schulz - Handlungsfelder BGM.pdf (108.53KB) |
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Schulz sieht das BGM als Vorreiter einer nachhaltigen Gesundheitswirtschaft. Er vertritt einen ganzheitlichen Ansatz: „BGM ist mehr als Rückenschule und Ernährungskurse.“ Die seien allenfalls Teil einer Betrieblichen Gesundheitsförderung (BGF), von der sowohl die Beschäftigten für ihre Gesundheit als auch die Unternehmen durch gesündere Humanressourcen profitieren. Dabei gehe es um gesundheitsförderliche Arbeits- und Lebensstile. BGM umfasse auch den Schutz der Beschäftigten vor arbeitsbedingten Sicherheits- und Gesundheitsgefährdungen. Arbeitsbedingte Unfälle und Krankheiten sollen vermieden werden. „Zum BGM gehören auch Bauhelm und Erste Hilfe“.
BGM trage dazu bei Arbeitsplätze human zu gestalten. Auch das Personalmanagement, das sich mit dem gezielten Einsatz des „Humankapitals“ beschäftige, gehöre ebenso zum BGM wie die Organisationsentwicklung. Sie nutze schließlich die menschlichen Ressourcen, um Veränderungen zu forcieren und das Unternehmen an gesellschaftliche Rahmenbedingungen anzupassen. Von besonderer Bedeutung sei auch das Betriebliche Eingliederungsmanagement . Es möchte Arbeitsunfähigkeit vorbeugen und Beschäftigte nach längerer Krankheit wieder in betriebliche Abläufe eingliedern. „Beim BGM geht es um Verhältnis- und Verhaltensprävention und um eine gesunde Unternehmenskultur.“ Wer Entspannungstechniken oder Seminare zur Stressbewältigung anbietet, aber die Stressursachen im Unternehmen nicht angeht, wird kaum etwas erreichen.
Offen bleibt allerdings die seit den 1970er Jahren gestellte Frage, ob es bei diesem ganzheitlichen Ansatz der Arbeitsmedizin mehr um die Anpassung der Arbeitsbedingungen an den Menschen oder des Menschen an die Arbeitsbedingungen geht. Was seinerzeit für Wechselschichten oder Arbeitsstoffe diskutiert wurde, wird heute im Zusammenhang mit der Digitalsierung wieder aktuell.
Mit der Digitalisierung unserer Lebens- und Arbeitswelten verändert sich auch BGM massiv. Homeoffice, click- und crowd-working, flexible Arbeitszeiten und ständige Erreichbarkeiten lassen Arbeit und Freizeit verschmelzen. Berufs- und Privatleben werden entgrenzt. DIe Geschwindigkeit, der Arbeitsumfang und die Anforderungen an den Einzelnen werden wohl weiter steigen. Schulz sieht eine rapide Entwicklung vom BGM 0.0 (Gesundheit ist kein Unternehmensthema) über BGM 1.0 (Fehlzeiten optimieren), BGM 2.0 (Gesundheitsmaßnahmen integrieren) und BGM 3.0 (Mitarbeiter motivieren und aktivieren) bis hin zum BGM 4.0. „Dort geht es darum, Gesundheit an die digitalisierte Arbeitswelt anzupassen.“
| Industrie 0.0 - 4.0 Schulz - Industrie von 0.0 bis 4.0.pdf (6.8MB) |
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Schulz: „Deutschland hängt bei der Digitalisierung im Gesundheitswesen zurück. Führend sind Estland, Dänemark und Kanada. Elektronischen Patientenakte, Gesundheits- und Informationsportale, Dienste wie Videokonsultationen, Telehealth, Terminbuchungen, E-Rezepte. Das Deutsche Gesundheitswesen könnte schon jetzt digitaler sein. Die jüngst vom Bundeskabinett beschlossene Einführung einer elektronischen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ist ein Schritt.“ Der mehrfach verzögerte und geänderte Umsetzungsfahrplan für die elektronische Gesundheitskarte, die fehlende Kompatibilität mit bestehenden Systemen und nicht zuletzt der jüngst öffentlich gewordene Datenskandal sorgen für Sand im Getriebe. Wenn Befunde und Patientendaten offen im Internet zu finden sind, läuft was schief mit der Digitalisierung. Schulz: „Der Datenschutz sitzt nicht im Computer, sondern davor. Digitalisierung im Gesundheitswesen bedeutet Fluch und Segen gleichzeitig.“ Aber die Digitalisierung von BGM in Deutschland schreitet schneller voran als im übrigen Gesundheitswesen. Als Beispiele nennt Schulz die Gesundheitsapps von Garmin oder dacadoo, tragbare Sensoren von Medisan oder beurer, das BEM-Expertensystem, die Machtfit-Plattform, diverse Unternehmens-Wikis, digitales coaching oder EAP-Programme (employee assistence). Sie böten psychosoziale Dienstleistungen rund um die Uhr. Auch die Webinare der Berufsgenossenschaften zählten zum BGM 4.0.
Herbert Hochheimer wirft in diesem Zusammenhang einen schon fast nostalgischen Blick zurück auf die deutschen vordigitalen Aufbaujahre, „als der Arbeitsmarkt noch leer war“. Da gab es Werkswohnungen und Werksärzte. Und die Werksärzte kümmerten sich auch um die Angehörigen. Man kannte sich persönlich.
Von der Gesundheitsfürsorge zur Gesundheitswirtschaft
| Gesundheitsfürsorge - Gesundheitswirtschaft Hochheimer Gesundheitsfürsorge - Gesundheitswirtschaft.pdf (93.77KB) |
| Hochheimer Gesundheitsfürsorge - Gesundheitswirtschaft.pdf (93.77KB) |
Herbert Hochheimer sieht im Wandel von der Gesundheitsfürsorge zur Gesundheitswirtschaft einen Paradigmenwechsel. Früher habe er sich als Arzt gefragt, welche diagnostischen Verfahren beim einem Patienten sinnvoll und notwendig sind und welche schonendsten und nützlichsten Therapieoptionen in Frage kommen. Heute beförderten Abrechnungsanreize und die Konkurrenz um finanzielle Ressourcen ganz andere Fragen: "Welche diagnostischen Verfahren können noch begründet und durchgeführt werden, weil sie zusätzliches Honorar ergeben? Welche Therapien können zum eigenen Ruhm oder zum eigenen Profit noch zu Anwendung kommen?"
Aktuelles Beispiel für das Primat der Kapitalvermehrung im Gesundheitswesen sei der Ausstieg der Pharmariesen aus der Antibiotika-Forschung. Dabei wären neue Substanzen nötig, denn die Zahl der multiresistenten Keime steigt. Hochheimer: "Das Antibiotika-Geschäft verspricht zu wenig Profit. Der Markt der orphan drugs ist viel lukrativer. Für alternativlose, personalisierte und individualisierte Medikamente zur Bekämpfung seltener Krankheiten zahlen Krankenkassen sechsstellige Summen. Daher versuchen die Pharmunternehmen, sich für derartige Medikamente Monopole zu sichern.“
Den Prozess der Ökonomisierung veranschaulicht Hochheimer mit zwei Zitaten aus dem 1848 veröffentlichten Kommunistischen Manifest von Karl Marx und Friedrich Engels: „Die Bourgeoisie, wo sie zur Herrschaft gekommen, hat alle feudalen, patriarchalischen, idyllischen Verhältnisse zerstört. Sie hat … kein anderes Band zwischen Mensch und Mensch übriggelassen als das nackte Interesse, als die gefühllose ‚bare Zahlung‘…Die Bourgeoisie hat alle bisher ehrwürdigen und mit frommer Scheu betrachteten Tätigkeiten ihres Heiligenscheins entkleidet. Sie hat den Arzt, den Juristen, den Pfaffen, den Poeten, den Mann der Wissenschaft in ihre bezahlten Lohnarbeiter verwandelt.“
Erst die naturwissenschaftliche Durchdringung der Medizin ermöglichte deren kapitalistische Verwertung. Mittelalterliche Heilkunde, Schamanismus oder Erfahrungswissen eigneten sich nicht für industrielle Arbeitsteilung. Infolge der Industrialisierung wuchsen die Städte – und mit ihnen die Ausbreitung der Infektionskrankheiten. Eine gesundheitsbezogene Infrastrukturpolitik von der Trinkwasserversorgung über Kanalisation bis hin zur medizinischen Notfallhilfe verbesserte nicht nur das Leben der Menschen, sondern machte sie auch produktiver.
Die Verwissenschaftlichung der Medizin verdinglichte und entgrenzte sie. Krankheitsprozesse wurden zerlegt. Nicht Menschen sondern Organ- und Funktionskreise wurden behandelt. Ethische Standards wurden und werden missachtet. Hochheimer beschreibt Menschenversuche aus der Nazi-Zeit, Pharmaexperimente in Stasi-Gefängnissen, das Outsourcen von Arzneimitteltests nach Indien oder das Verschweigen abhängig machender Substanzen in Arzneimitteln wie Xanax, Oxycodon oder Valium: „Heroinabhängigkeit ist das Ergebnis von Pharmapolitik.“
Organspende als ökonomische Grenzüberschreitung
Widerspruch erzeugt Hochheimer mit seinen Thesen zur Transplantationsmedizin. Es seien ökonomische Verwertungsmotive gewesen, die zur Neudefintion des Todes geführt haben. Während früher die Feststellung des Herz- und Atemstillstands als eindeutiges Todeskriterium galt, haben Mediziner den Hirntod erfunden, um Organtransplantationen zu ermöglichen. Damit sei ein massiver kultureller Bruch verbunden, denn die Herzen oder Lungen werden aus einem noch lebenden Körper herausgeschnitten. Die derzeit diskutierte Widerspruchsregelung für die Organspende suggeriere, dass Organe eigentlich allen gehören. „Wenn Menschen zu wirtschaftlich verwertbaren Organbanken werden, ist das ein Einstieg in den Kannibalismus. Menschen sterben doch nicht am Mangel an Spenderorganen, sondern an ihren Krankheiten."
Hochheimer erinnert an den Film „Jahr 2022…die überleben wollen“ aus dem Jahr 1973. Charlton Heston spielt in dem brutalen Öko-Sciencefiction-Thriller den New Yorker Polizisten Robert Thorn im Jahr 2022. Ein Jahr, in dem sich eine auf Wachstum ausgerichtete kapitalistische Produktionsweise allmählich selbst vernichtet. Thorn findet heraus, dass die beliebten und leckeren Soylent-Grün-Täfelchen aus den Leichen der öffentlichen Einschläferungsanstalt hergestellt werden. Hochheimer bemerkt, dass bei der Organspende wie in dem Film das Überleben der einen vom Tod der anderen abhängig sei.
Dass eine derartig „rigorose Haltung“ den Tod vieler potenzieller Organempfänger in Kauf nähme, wollten viele „Grenzlandgrün-Teilnehmer*innen nicht akzeptieren: „Dann müssen Sie auch das Blutspenden verbieten.“
Auch mit Spenderblut werden etliche Millionen umgesetzt. Der Lebenssaft ist in Krankenhäusern und Kriegsgebieten ein begehrtes Gut. Zahlreiche Unternehmen benötigen Bestandteile der Blutspenden. Das Geschäft mit den Blutkonserven ist Teil der Gesundheitswirtschaft. Kein Wunder, dass private Anbieter mit dem Deutschen Roten Kreuz um Blutspenden konkurrieren.
Der 2015 verstorbene neoliberale Gesundheitsökonom Peter Oberender schlug schon vor mehr als zehn Jahren einen regulierten Markt für Organe vor: „Wenn jemand existenziell bedroht ist, weil er nicht genug Geld hat, um den Lebensunterhalt seiner Familie zu finanzieren, muss er meiner Meinung nach die Möglichkeit zu einem geregelten Verkauf von Organen haben.“
Hochheimer steht mit seinen Thesen zur Organspende nicht allein. Auch der 1903 in Mönchengladbach geborene Philosoph Hans Jonas lehnte das Hirntodkonzept ab. Der Schweizer Verein Äpol hält Organtransplantationen nicht für einen Akt der Nächstenliebe, sondern für ein Vergehen gegen die Menschlichkeit und will Organspenden am Lebensende verbieten.
Wohlbefinden als Geschäftsmodell
Was Gesundheit ist, darüber wird seit Jahrhunderten diskutiert. Udo Schulz listet Umfrageergebnisse aus „Statista“ auf.
| Umfrageergebnisse Gesundheit Schulz - Gesundheitsdefinition - Umfrageergebnisse.pdf (61.98KB) |
| Schulz - Gesundheitsdefinition - Umfrageergebnisse.pdf (61.98KB) |
Längst gelten Gesundheit und Krankheit nicht mehr als Schicksal. Mit den Diskussionen um Kostenexplosionen durch Nachfrageinflation und seit der „Erfindung der Gesundheitswirtschaft“ in den 1980er Jahren greift das „Prinzip Selbstverantwortung“ auch bei der Gesundheit um sich. Der mündige Bürger sei selbst für seine Gesundheit verantwortlich, so heißt es. Krankenkassen fördern Gesundheitskurse mit Beitragsrückerstattungen. Damit eröffnen sie auch die Solidaritätsfrage im Umlageverfahren. Wer ist schuld an Krankheiten? Wer unterstützt die hilfsbedürftigen Menschen?
Die marktorientierte Medizin weckt Begehrlichkeiten. Die sind aber nicht immer für alle erreich- bezahl- und erfüllbar. Der Freiburger Medizinethiker Prof. Dr. Giovanni Maio wehrt sich im - von Herbert Hochheimer empfohlenen - Buch „Geschäftsmodell Gesundheit“ gegen die Kultivierung der Machbarkeit und fragt „Was ist das für eine Medizin, die den Menschen glauben machen will, dass sie so, wie sie sind, nicht gut sind?“ Eine Medizin, die angebliche Optimierungsmittel und Glücklichmacher verkaufe, mache sich selbst zum Opfer der Ökonomie, weil sie deren Denkmuster so verinnerlicht habe, dass sie es gar nicht mehr merke. „In Ermangelung einer Vorstellung dessen, wann der Punkt gekommen ist, das Seiende einfach stehen zu lassen, wird in einem solchen System immer nur versucht, das Seiende zu überbieten durch ein Noch-Schneller, Noch-Weiter, Noch-Kleiner, Noch-Mehr.“ Es fehle an einer Vorstellung vom idealen Zustand. Effizienz werde glorifiziert. Medizin dürfe aber keine Scheinsicherheit vorgaukeln, sondern müsse auch Grenzen und Scheitern zur Sprache bringen.
Dass dies auch für die Vorsorgeuntersuchungen und Gesundheitschecks gelte, darauf verweist Moderator Manfred Böttcher und empfiehlt das Buch der Ärztin und Gesundheitswissenschaftlerin Prof. Dr. Ingrid Mühlhauser über den „Unsinn Vorsorgemedizin“.
Die ökonomische Bedeutung der Gesundheitswirtschaft ist immens. Sie sorgt für eine konjunkturunabhängige und damit wirtschaftlich stabilisierende Nachfrage nach gesundheitsbezogenen Produkten und Dienstleistungen. Sie wird aus sicheren Umlagebeiträgen mitfinanziert und gilt als Beschäftigungsmotor für die deutsche Wirtschaft. Mit jährlich 4,1 Prozent wuchs der Sektor in den letzten zehn Jahren deutlich stärker als das Bruttoinlandsprodukt (BIP). Sein Anteil beträgt mittlerweile 12 Prozent. Zum Vergleich: die Autobranche trug 2016 etwa 4,7% zum BIP bei.
Damit einher geht eine ökonomische Überformung der Medizin. Betriebswirtschaftliches Denken zerstört allmählich das Vertrauen zwischen Arzt und Patient. „Uns werden Krankheiten angedichtet“ meint eine „Grenzlandgrün“-Teilnehmerin. Andere klagen über IgeL-Abzocke, Chefarztgehälter und den Privatjet eines Kempener Arztes. Mit dem „marktgerechten Patienten“ im Krankenhaus hatte sich eine VHS-Grenzlandgrün-Veranstaltung im Frühsommer beschäftigt (s.u.). Doch auch in der ambulanten Medizin und der Gesundheitsprävention gilt: Das was mal als staatliche Aufgabe einer gerechten Organisation von Gesundheit für alle galt, wird heute dem Markt überlassen. Dabei geht es längst nicht mehr um Effizienz und Sparsamkeit, sondern um Gewinnerzielung.
Im Mittelpunkt steht nicht mehr der Mensch, sondern die Rendite, die er bringt. Investoren kaufen auf, was nach Gesundheit riecht und von den Krankenkassen gesponsert wird: Kliniken, Gesundheitszentren, Praxen, Geräte und nicht zuletzt die Patienten und deren Daten. Im Mittelpunkt steht nicht die persönliche Entfaltung, sondern das Wachstum einer Gesundheitsindustrie.
Dr. WHO oder Dr. Google?
Während Ivan Illich in den 1970er Jahren das Monopol der Ärzte als eine treibende Kraft für die kommerzielle Medizinmaschinerie ansah, könnte E-Health ganz neue Motoren für die Gesundheitswirtschaft hervorbringen. Darauf weist Udo Schulz hin und eröffnet damit neue Fragen.
Was wird aus dem Gesundheitssystem, wenn Dr. Google & Co den Kunden Diagnosen und passende Therapievorschläge auf ihre Smartphones schicken, wenn Medizin automatisiert wird und Roboter operieren? Wer übernimmt die Verantwortung für die Empfehlungen und Fehler algorithmischer Systeme? Wo bleibt das Menschliche? Was wird aus der vitalen Autonomie des Menschen, der Fähigkeit, füreinander zu sorgen und ganz persönlich auf Schmerz, Schwäche, Angst und Trauer zu reagieren? Werden wir eine Renaissance der sprechenden Medizin und der Selbsthilfe erleben? Oder macht uns am Ende die Gesundheitswirtschaft alle zu Kranken, Ohnmächtigen und Reparaturbedürftigen, zu Opfern von Systemplaner*innen, die uns mit neuen Krankheiten und innovativen Gesundheitsprodukten und -dienstleistungen zumüllen wollen.
Eine berühmte Gesundheitsdefinition stammt aus dem Vorspann der Verfassung der Weltgesundheitsorganisation aus dem Jahr 1946: „Die Gesundheit ist ein Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlergehens und nicht nur das Fehlen von Krankheit oder Gebrechen.“
Was 1946 als Grundrecht für alle Menschen und staatliche Verpflichtung definiert wurde, scheint heute für die Gesundheitswirtschaft eine allumfassende Business-Grundlage zu werden. Zieht sich der Staat so aus einer elementaren Gesundheitspolitik zurück, die die Belastungen durch Feinstaub, Lärm, Chemikalien oder den Klimawandel reduziert? Geht es in der Gesundheitspolitik letztendlich nicht um unsere Art des Wirtschaftens? Wird stattdessen unser individuelles Wohlbefinden einer auf Masse und schnellem Wachstum ausgerichteten Gesundheitsindustrie ausgeliefert?
Es verwundert nicht, dass die WHO mittlerweile zu 80% aus freiwilligen und zum großen Teil zweckgebundenen Beiträgen finanziert wird. Kritisiert wird, dass Unternehmungen und Stiftungen Einfluss auf das operative und normative Handeln der WHO ausüben und diese für eigene Zwecke instrumentalisieren. Besonders im Focus: die Bill und Melinda-Gates-Stiftung oder die Globale Allianz für Impfstoffe und Immunisierung. Schon 2017 erweiterte daher der Deutschlandfunk den bunten Katalog der Gesundheitsdefinitionen: Was gesund ist bestimmt Bill Gates.
Donnerstag, 6. Juni 2019
„Nachhaltig und profitabel wachsen“ –
Krankenhäuser im attraktiven Akutmarkt?
„Herzlich willkommen in unserer Mitte!“ – Auf den ersten Blick wirkt die aktuelle Anzeigentafel an der Bushaltestelle des Allgemeinen Krankenhauses in Viersen (AKH) wie eine freundliche Begrüßung. Warum AKH-Geschäftsführer Dr. Thomas Axer diese Werbung dennoch nicht als Teil einer gesundheitlichen Willkommenskultur sehen möchte, machte er im VHS-Grenzlandgrünabend rund um das Thema „Krankenhaus und Gesundheitswirtschaft“ in der Süchtelner Königsburg deutlich.
Knapp 30 Teilnehmerinnen und Teilnehmer diskutierten mit ihm und dem ehemaligen Schwalmtaler Allgemeinarzt Herbert Hochheimer. Er unterstützt ein spendenfinanziertes Filmprojekt von unten, das unter dem Titel: „Der marktgerechte Patient“ seit November 2018 bundesweit Furore macht und mit Hilfe des Königsburg-Filmteams um Thomas Kohlleppel auch im Kreis Viersen erstmals öffentlich gezeigt wurde. In dem Film sprechen Ärzte, Pfleger, Patienten und Vertreter kommunaler Krankenhausträger offen über die Auswüchse des vor gut 15 Jahren unter der rot-grünen Bundesregierung Schröder eingeführten Krankenhausfinanzierungssystem der Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups – DRG). Es war die Zeit, als theoretisch entkernte Sozialdemokraten unter neoliberaler Einflüsterung standen und volkswirtschaftlich relevante Sektoren wie Altersvorsorge, Gesundheit und Bildung zunehmend betriebswirtschaftlichen Normen unterwarfen.
Mit Expertenstatements und Dokumenten aus Hamburg, München, Dortmund und Berlin illustrieren die in Hamburg lebenden Regisseure Leslie Franke und Herdolor Lorenz die These, dass die Fallpauschalen im Krankenhaus unser Gesundheitssystem wesentlich verändert haben. Aus der Gesundheitsversorgung sei eine Gesundheitswirtschaft geworden. Der Freiburger Medizinethiker Professor Dr. Giovanni Maio bringt im Film den Begriff des marktgerechten Patienten auf den Punkt. Es gehe nicht mehr um den Menschen, dem es zu helfen gilt, sondern um den Menschen, mit dem man was machen kann, um Erlös zu erzielen. Gefragt werde „Was bringt der Patient?“ statt „Was braucht der Patient?“ Der Film dokumentiert die Ursachen der Ökonomisierung des Klinikbetriebes und zeigt die menschlichen Folgen. Dargestellt wird auch, wie Konkurrenz und Kostendruck die Existenz einer medizinischen Rundumversorgung durch kleinere breit aufgestellte Krankenhäuser gefährden können.
Hamburger Verhältnisse
Besonders krass fallen die im Film dokumentierten „Hamburger Verhältnisse“ aus. Bilder und Erzählungen aus der Notaufnahme der privatisierten Landesklinik Asklepios in Hamburg-St. Georg zeigen, dass kaum jemand Zeit hat, sich auf Patienten adäquat einzulassen.
Kommerzialisierung und Wettbewerb um Profit sind ein erster Schritt in die Privatisierung. Das 1985 gegründete Privatunternehmen Asklepios kaufte der Stadt vor 15 Jahren zehn Kliniken ab, obwohl die Hamburger Bürgerinnen und Bürger zuvor in einem Volksentscheid mit großer Mehrheit dagegen gestimmt hatten. Auf seiner Homepage bezeichnet der Konzern das „größte Krankenhauscluster Europas“ in Hamburg als sein Highlight. „Damit sind wir der größte Arbeitgeber der Stadt und gehören mit 1.500 Ausbildungsplätzen zu den bundesweit bedeutendsten Ausbildern der Gesundheitsbranche.“ Und die ist nach eigener Darstellung ein „attraktiver Akutmarkt“, denn schließlich stammten 80% des Konzernumsatzes aus dem „krisenresistenten Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung". Die „langfristig steigende Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen“ sei zudem konjunkturunabhängig, stellt der Gesundheitskonzern im Familienbesitz fest. Im ersten Quartal 2019 stieg der Konzernumsatz auf 875,6 Millionen Euro - dank der Erhöhung der Patientenzahl um 4,3% auf 607.054. Mit konsequenter Digitalisierung und dem Erschließen neuer Märkte will der Konzern in diesem Jahr weiter „nachhaltig und profitabel wachsen“.
Ausgepresst wie eine Zitrone
Die im Film dokumentierten Folgen: massiver Abbau von Pflegepersonal, menschenleere Großkliniken, in denen „Kunden“ orientierungslos herumirren, überlastete Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen, kostenorientierte Bettensperrungen und die Abweisung „sich nicht rechnender“ schwerstkranker Menschen wie aus einer dem Filmteam zugespielten Dokumentation hervorgeht. Die im Film porträtierte Meike, eine Fachpflegerin im Bereich der Intensivmedizin, fühlt sich ausgepresst wie eine Zitrone – und das einzig für die Gewinne eines privaten Unternehmers. Es gäbe kaum eine Schicht, in der genug Personal auf der Station sei.
Für Krankenhäuser seien Geburten, Notfälle oder die langwierige Behandlung von Kindern und chronisch Kranken finanziell nicht mehr lukrativ. Einem Diabetes-Patienten den Fuß zu amputieren, sei besser dotiert als dessen Behandlung. Das erläutert im Film eine Ärztin, die sich aus dem Krankenhausbetrieb zurückgezogen hat. Ein Arzt aus der städtischen Klinik München beschreibt, dass stundenlanges Warten mittlerweile zum Standard in deutschen Notfallabteilungen gehöre, weil die Fallpauschale nur 33 Euro für jeden Notfallpatienten vorsehe, egal wie und wie lange er behandelt werde.
Rolle des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen
Dr. Thomas Axer ist Anästhesist. Als das Fallpauschalensystem eingeführt wurde, hat er aus „Liebe zu den Zahlen die Seiten gewechselt“. Er ist jetzt Geschäftsführer des AKH Viersen mit 315 Betten und des Süchtelner St. Irmgardis –Krankenhauses mit 166 Betten. Der Forderung „Weg mit der Fallpauschale“, die der „marktgerechte Patient“ nahelegt, mag sich Dr. Axer nicht anschließen. „Nicht alles ist schlecht, was das Fallpauschalensystem gebracht hat.“ Der Patient stehe weiterhin im Vordergrund. Für die Ärzte und Pflegerinnen habe sich zwar einiges verändert, vieles sei jedoch gleich geblieben. Ob Fallpauschale nach 2004 oder Tagessatz vor 2004, das Budget sei schon immer knapp gewesen und „irgendwie muss man damit auskommen“. Ein größeres Ärgernis sei, dass der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) den Krankenhäusern mittlerweile generell unterstelle, die Fallpauschalen falsch oder überzogen abzurechnen. Am Beispiel einer Gallenblasenoperation veranschaulicht Dr. Axer seinen Ärger. Für die würden bei einer Aufenthaltsdauer von zwei bis drei Tagen pauschal 3.300 Euro bezahlt, bei leichteren Fällen und einem Tag Aufenthaltsdauer reduziere sich der Betrag um 1.000 Euro. Daher prüfe der Medizinische Dienst regelmäßig die medizinische Notwendigkeit des zweiten Tages, um die Rechnungen im nachhinein zu kürzen. So habe das AKH allein im letzten Jahr 1,6 Millionen Euro zurückzahlen müssen.
Das mag der MDK Nordrhein wohl anders sehen. Er ging vor einigen Monaten mit dem Problem überzogener Krankenhausrechnungen an die Öffentlichkeit. Rund 307 Millionen habe er 2018 über die Prüfung auffälliger Rechnungen zurückgeholt. Das seien 40% mehr als 2016 gewesen. Ein wesentlicher Faktor: Abrechnung von Krankenhausaufenthalten, obwohl auch eine ambulante Behandlung möglich gewesen wäre.
Dass Kliniken versuchen, ihre DRG-Rechnungen finanziell zu optimieren, bestreitet Dr. Axer nicht. Das habe mit der ökonomischen Not vieler Krankenhäuser zu tun, weil die Länder ihrer Pflicht nicht nachkommen, die Kliniken mit dem nötigen Geld für Investitionen auszustatten. So müssten notwendige Investitionen aus DRG-Überschüssen getätigt werden.
Vom Nutzen und Ausnutzen der Systeme
Ähnlich sieht es Herbert Hochheimer. Dass Vergütungssysteme ausgenutzt werden, sei weder für die stationäre noch die ambulante Medizin ein neues Phänomen. Medizin bestehe vor allem aus Beziehungsarbeit zwischen Arzt, Pfleger und Patienten. Die benötige viel Zeit und sei mit Komplexpauschalen ohnehin nicht angemessen zu honorieren. „Nicht die Vergütungsmodalitäten sind das Problem, sondern Motivation, Redlichkeit und Renditeorientierung im System. Medizin ist eben kein Marktgegenstand.“ Oft werde vergessen, dass die Beitragszahler das Geld ins Gesundheitssystem pumpen. „Das ist keine Substanz für Aktiengewinne und private Profite.“ Trotz vieler Vorsorgeuntersuchungen sei die Säuglingssterblichkeit in Deutschland relativ hoch. Dies habe auch mit dem ökonomisch bedingten Abbau der Geburtshilfe in der Fläche zu tun: „Die Anfahrtswege sind zu lang geworden.“ Die mangelhafte Breitenversorgung von Kindern in den ersten fünf Lebensjahren werde einer medizinischen Schutzfunktion nicht mehr gerecht.
Axer und Hochheimer teilen die Vision einer nichtkommerziellen Medizin, die ausschließlich fragt, was dem Patienten gut tut und damit ihre Eingriffe aufs Wesentliche reduziert. In den 1960er bis 1990er Jahren galt es in Deutschland noch als gesellschaftlicher Konsens, dass Krankenhäuser der Daseinsvorsorge und dem Sozialstaatsgebot dienen und nicht dem Markt unterworfen sind. Erbaut und erhalten wurden sie mit Steuergeldern. Die Behandlung wurde nach dem Prinzip der Selbstkostendeckung vergütet. Herbert Hochheimer erinnert sich: „Da gab’s in dem Landkrankenhaus, in dem ich arbeitete, Zeit für den Patienten und genügend Pflegepersonal für eine an Empathie orientierte Medizin.“
Im Film macht der Chirurg und Sachbuchautor Dr. Bernd Hontschik deutlich, dass Mitte der 1990er Jahre hinter der Diskussion um die angebliche Kostenexplosion im Gesundheitswesen die Absicht stand, das solidarische Gesundheitssystem zu zerstören, um daraus ein Wirtschaftssystem zu machen, das für private Investoren interessant wird. Eine Kostenexplosion habe es nämlich nie gegeben, vielmehr haben die Kosten für Gesundheitsversorgung immer konstant bei ca. 11% des Bruttoinlandprodukts gelegen. Hontschik und der Münchener Oberbürgermeister Dieter Reiter kritisieren in dem Film, dass es den Kommunen auf Grund des europäischen Wettbewerbsrechts untersagt sei, zusätzliche Mittel in ihre kommunalen Krankenhäuser zu investieren.
Franziskus und der Pflegekräftemangel
Daher gewinnen Stiftungen in der Krankenhausfinanzierung an Bedeutung. In Krefeld bietet die katholische Ordensgemeinschaft der Alexianerbrüder unter dem Motto Caritas Christi urget nos (Die Liebe Christi drängt uns) eine breit gefächerte Palette gesundheitlicher Dienstleistungen an. In den Viersener und Mönchengladbacher Krankenhäusern spielen zwei Franziskusstiftungen eine Rolle.
Kaum ein katholischer Heiliger hat bis heute so viel Anerkennung gefunden wie Franz von Assisi. Er ist Patron der Armen und Schiffbrüchigen, des Umweltschutzes und der Ökologie und dient als Vermittler zwischen den Religionen. Der mit ihm verbundene Sonnengesang „Laudato si“ ist gleichzeitig Überschrift der auch bei VHS-Grenzlandgrün diskutierten kapitalismuskritischen Umweltenzyklika von Papst Franziskus.
Die Münsteraner St. Franziskus-Stiftung ist Mehrheitseigner des Süchtelner Irmgardis-Krankenhauses und hält zu 25% Anteile an der AKH Viersen GmbH. Begründet wurde sie vom Franziskanerinnen-Orden in Münster-St. Mauritz und ist heute eine der größten konfessionellen Krankenhausträgerinnen in Deutschland. Im Leitbild der Stiftung heißt es „Die Würde jedes Menschen ist unverfügbar vom Anfang bis zum Ende des Lebens. Kein Mensch muss sich seine Würde verdienen, niemals kann er sie verlieren…“ Auf das mit einem Krankenhaus verbundene Kriterium der Menschenwürde als Selbstzweck hatte Moderator Manfred Böttcher mit Blick auf die Aufklärung und auf den 70. Geburtstag des Grundgesetzes zu Beginn der Veranstaltung hingewiesen. Dass rund um die mit Menschenwürde im Krankenhaus verbundenen Begriffe, Effizienz, Qualität, Effektivität, Marktsteuerung und gesellschaftlicher Auftrag auch am Ende der Veranstaltung noch Diskussionsbedarf bestand, machte der Abend ebenso deutlich wie die unbeantwortete Frage, wo letztendlich die Bedürfnisse des Patienten bleiben, wenn in der medizinischen Dienstleistungsproduktion „Kunde“ und „Kostenträger“ nicht identisch sind.
Seit der Einführung der DRGs sind beim Pflegepersonal bundesweit über 50.000 Stellen abgebaut worden. Dass die verbliebenen Kräfte überlastet sind, wird nicht nur im Film als ein zentrales Problem wahrgenommen.
Mit dem „Pflegepersonal-Stärkungsgesetz“ sollen daher ab 2020 die Pflegerinnen und Pfleger wieder unabhängig von den Fallpauschalen vergütet werden. Für jedes Krankenhaus werden dann anhand des Pflegeaufwandes Personaluntergrenzen festgelegt. Die einzuhalten könnte schwierig werden. Denn der Pflegekräftemangel hat zugenommen. Allein in NRW fehlten 2018 rund 10.000 pflegerische Vollzeitkräfte im Gesundheitswesen, 2015 waren es 2.300. Für Dr. Thomas Axer stellt der Pflegekräftemangel die größte Herausforderung für das AKH dar und deshalb stört ihn die Werbung an der Bushaltestelle vor seiner Haustür.
Die Tafel vor dem AKH richtet sich offensichtlich an die dort beschäftigten Pflegekräfte. Versprochen wird ein beruflicher Neustart, „der sich auszahlt“. Gelockt wird mit attraktiven Antrittsprämien, Gutscheinheften, Betriebsfesten, Fahrradtouren und einem vergünstigten Speisen- und Getränkeangebot. Absender: die Klinken Maria Hilf aus Mönchengladbach.
Deren Keimzelle sind zwei Franziskanerinnen aus Heythuysen bei Roermond, die 1854 die Pflege von Kranken und die Betreuung des katholischen Waisenhauses übernahmen. 1998 gründete der Orden und die Stadt Mönchengladbach eine „St. Franziskus-Stiftung“. Beschriebener Stiftungszweck ist die Förderung christlicher Nächstenliebe. Im „konjunkturunabhängigen Akutmarkt“ macht der Wettbewerb ums Personal offenbar weder an den Grenzen der Kommunen noch an den satzungsmäßigen Geboten der franziskanischen Nächstenliebe halt. Regelwidrig ist das nicht. Schließlich nehmen die Satzungen der beiden Franziskusstiftungen auch Rücksicht auf den „vergötterten Markt“ (Papst Franziskus). Die eine „orientiert sich an politischen und wirtschaftlichen Rahmenbedingungen“, die andere verwirklicht die christliche Nächstenliebe durch „die Beschaffung von Mitteln“ für die öffentlich-rechtlichen Körperschaften.
Über die ökonomischen Wirkmächte in der Gesundheitswirtschaft ist im Herbst 2019 ein weiterer "VHS-Grenzlandgrün-Abend" vorgesehen.
